보험사가 국민건강보험공단 최근 5년간 자료를 제출하라니요??



보험가입후 보험금지급사유가 발생한 경우 보험사가 조사를 하는 경우가  종종있습니다.

지금까지 운영자가 경험한 경우 가장 빈번하게 발생하는 경우는

 

1.근접사고및 역선택의심(보험가입후한달도 되지 않아 입원을하거나 치료를 받아 보험금을 청구하는 경우)

2.기왕증이 의심되는 질병의진단명을 받은경우(만성위염.만성간염.디스크 등)

3.큰 진단비가 지급되는 질병

 

정도로 볼수가 있습니다.

 

최근 고객분이 보험가입후 청약하는 그날에 병원에 입원을 한경우가 발생을 했습니다.

개인적으로 카페를 통하거나 개인적인 상담을 통해서 보험청약시 제가 가장 중요하게 생각하는 부분이 고지의무 위반입니다.

아무리 고객입장의 편에 선다하더라도 가입당시  보험사가 말하는 고의또는 중대한 과실로 인해 알릴의무를 다하지 않은 경우라면 흔히 보험사는 해지권을 행사를 합니다.

그런이유로 저역시  상담설계안이 마무리 될 즈음 청약서상의 알릴의무 중 최근3개월과 최근5년이내의 병력및 사고사항을 질문하게 되는데요.

 

오히려 고객입장에선  머 보험가입하는 데 왜 운영자님은 그렇게 까다롭게  질문을 하시느냐고 의구심을 자아내는 경우도 종종있습니다.

하지만 결국 제가 좋으라고 물어보는 것이 아니라 순전히 고객분을 위한 절차라고 보시면 됩니다.

 

이를 역으로 본다면 아무리 근접사고나 기왕증, 그리고 과거에 치료를 받았을꺼란 예상하는 질병,이라도 손해사정인 조사후 아무런  이상이 없었다면 보상을 하는게 원칙이라는 뜻입니다..

최근고객의 진단명은 만성간염이라고 나왔습니다..그것도 가입하는 그날 오후4시..우연의 일치라고 전 판단을 했으나 보험사는 당연히 역선택이라고 판단을 할 수밖에 없을껍니다..

 

고객을 안심시키고 보험사를 상대로 상담메일까지 팩스로 보내주면서  고지의무위반을 똑똑한 보험사가 찾아보라고 자신있게 말했습니다.

흔히 손해사정인이 고객의 집이나 다른 제2의 장소에서 만남을 가질때 인감증명서 3통을 요구하는 것이 통상적인 관례입니다.그리고 위임장 또한 작성을 하겠죠.

과연 이들은 어디를 내방하기 위해서 인감증명서 3통을 요구할까요? 한번쯤 궁금하게 생각하는 분들이 많을꺼라 생각하여 저또한 지금까지 청구사례를 보면서 대략적으로 기준이 생기더라구요.

 

최초1통은  최초진료를 받은 병원을 내방하는 것이 통상적이며 두번째는 인근 대학병원을 땅굴 파듯 뒤(?)집니다.

마지막은 인과관계가 있는 병원, 집에서 가장 가까운 병원을 내방을 하는게 통상적이라는 결론을 내렸습니다.

 

근데 이번 청구건에서 문제가 발생을 했는데요.

담당자가  있는 경우...꼭 이런 경우 고객과의 통화를 하지 못하도록 미리 유선으로 알려주시는것이 중요합니다. 손해사정인이 흔히 고객에게 전화를 하여 최근5년간 국민건강보험공단에 치료내역을 카피를 해달라고 합니다.

 

그것도 보험사제출용이라고 하면 안된다라는 식으로 주지 시키고 말입니다.

공단검진내역은 당연히 보험사직원이 가도 보여주지 않을것이며 본인이 방문해도 보험사제출용이라 하면 절대 카피해주지 않는 것이 국민건강보험공단의 원칙입니다.

결국 보험금을 삭감하거나 흠집을 잡아서 보험금을 주지 않으려고 방법을 쓰는것이죠.

 

전 이렇게 주장합니다. 정보력이 좋은 보험사가 인감3통에서 모두 해결하시길 바랍니다.

엄연히 공단자료를 카피하는 것은 불법임을 주장하여  주어진 인감에서 모두 해결하라고 말합니다.

 

흔히 내가 알지도 모르는데 건강보험공단에 가서 검진내역을 카피 하면 생각지도 않은 것이 질병으로 치료받았다고 나오는 경우 경험이 있는 분들은 아실껍니다.

여기서 잠깐 

혹시나 가입을 할 당시 깜박하고 알리지 않은 질병이 발견되어 보험사가 면책을 주장을 할 경우

손해사정인과  담당자인 제가 통화를 합니다.

현재 조사과정의 결과에 대해서 묻을때 손해사정인들이 예전의 질병으로 인해 해지권 행사또는 보험금을 감액

을 해야겠다고 말하는 경우가 있습니다.

손해사정인은 조사결과 보고를 의뢰한 원수사에 보고하여 보험금의 지급할지 안할지는 결정하는데요.

손해사정인들도 정을 가진 인간인 관계로 무조건 윽박지르면 오히려 역효과가 생길 수도 있습니다.

예전의 태아보험가입이후 선천성질환에 노출되었으나 약관에서 보상하지 않는 부분일때 가입한 여성고객을

상담하였는데,1천만원의 치료비중 600만원 정도로 합의를 보고 해지을 당한 경우도 있었습니다.

원칙적으론 약관에서 보상하지 않는 손해였으나, 담당손해사정인의 동일의 나이의 여성이었습니다.

그마나 치료비중 일부를 건진경우죠.

면책사항인데 어떻게 보험금이 나갔을까? 의문을 지을 수도 있겠으나, 손해사정팀의 비밀스러운 사업비(?)의

활용으로 지급이 되었습니다..

고객입장에선 보면 좋은 상황이지만 원수사인 보험사가 알면 별로 좋아하지 않겠죠.

세부사항은 서면으로 공개하지는 않겠습니다.^^;

다시 원론으로 돌아가서 그리고 한가지 더 부연설명을 드립니다..

 

보험금지급기간이 늦었으니 당연히 이에 상응하는 이자를 지급해야 한다고 주장을 하니 어어없는 답변을 합니다. 손해사정인이 조사를 하고 최종서류가 들어온 시점부터 적용을 한다고 말을 하네요.

 

보통약관의 보험금지급등의 절차

제 33조 보험금의 지급

 

1.회사는 청구서류를접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일.배상책임손해에 대해서는 10영업일.재산손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 지급하여 드립니다.

 

4.회사는 1의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않을때에는 그 다음날로 부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자또는 피보험자의 책임있는 사유로지급이 지연된 때에는 이자를 지급하지 않습니다.

 

여기서 책임있는 사유는 당연히 고객이 아니라 보험사가 근접사고를 이유로 시간을 끌었기 때문에  계약자또는 피보험자의 책임이 아니라고 주장하니 이를 한번 더 생각하더니  '네 알겠습니다'. 이자까지 지급해드리겠다는 약속을 받고 무사히 보험금이 지급되면서 종료되었습니다.

 

저의 경험이  아직 보험금지급사유시 문제가 발생하지 않은 고객들또한 참고를 하시고 일선에 일하고 있는 설계사분들에게도 도움이 되었으면 합니다.

 

ps.위글을 작성하면서 보험사에 제가 손해를 끼치는 것이 아니라 무조건 적으로 조사를 하는 보험사의 형태는 보험가입을 가입하면서 향후 보상을 받을 수 있다는 소비자의 최소한의 기대심리를 저버리지 않았으면 하는 바램에서 작성하였습니다.

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