(보험부담보)특정부위/특정질병 부담보 분류표 및 부담보특별약관

1.보험부담보 특정부위/특정질병 부담보 분류표

2.특정부위 질병 부담보 특별약관알아보기

3.보험미고지 가입후  5년이후 보상?

3가지의 주제로 말씀을 드리겠습니다.

보험가입전의 병력을 보험사의 알릴경우 해당부위에 치료기간.수술.입원력에 따라서 보험사는 부담보조건을 내세우게 됩니다.

통상적으로 부담보조건이 부위가 2개이상이 걸릴 경우 보험사는 인수금지를 원칙으로 함으로 본인의 병력이 보험가입에 어떠한 영향을 미치는지 최근 관심이 많은 걸로 알고 있습니다..

수백-수천가지의 질병이 존재함으로 보험사가 부담보조건을 내세우는 해당 부위와 특정질병이 어떠한 것이 있는지 이 시간에는 확인을 해보도록 하겠습니다..

1.특정부위 부담보-해당부위에 과거력으로 인해 입원,수술.장기통원치료력의 경우 부위에 일정기간 보상을 하지 않는다는 겁니다.

순번	대상이 되는 부위
001	위,십이지장 또는 공장
002	맹장(충수돌기포함)또는 회장
003	직장 또는 항문
004	간장,담낭또는 담관
005	췌장
006	기관,기관지,폐,흉막 또는 흉곽
007	코(외비.비강 또는 부비강 포함)
008	인두 또는 후두
009	구강,치야,혀,악하선,이하선(귀밑샘) 또는 설하선
010	귀(외이,고막,중이(가운데귀),내이(속귀),청신경 및 유양돌기 포함)
011	안구또는 안구부속기(안검.결막,누기,안근 또는 안와내 조직포함)
012	신장
013	요관,방광 또는 요도
014	전립샘
015	유방(유선포함)
016	자궁(이상분만인 경우 포함)
017	난소 또는 난관
018	고환(고환초막 포함),부고환,정관,정삭 또는 정낭
019	갑상샘
020	경추부(해당신경 포함)
021	흉추부(해당신경 포함)
022	요추부(해당신경 포함)
023	선골부 또는 미골부(해당신경 포함)
024	좌견관절부
025	우견관절부
026	좌고관절부
027	우고관절부
028	좌상지(좌견관절부 제외)
029	우상지(우견관절부 제외)
030	좌하지(좌고관절부 제외)
031	우하지(우고관절부 제외)
032	자궁체부(제왕절개수술을 받은 경우에 한함)
033	서혜부(서혜 헤르니아,음낭 헤르니아 또는 대퇴 헤르니아가 생긴 경우에한함)
034	식도
035	대장(맹장및 직장제외)
036	피부(두피및 입술포함)
037	수골
038	족골
039	상악골(위턱뼈),하악골(아래턱뼈)

특절질병부담보 -재발이 잦은 질병과 부담보설정의 범위가 광범위한 경우 해당 질병명으로 부담보를 잡습니다.회사별로 차이는 있으나 최근자료임으로 거의 비슷하다고 보시면 됩니다.

 

순번	대상이되는 질병
001	담석증(k80)
002	요로결석증(N20,N21,N23)
003	골관절증 및 류마토이드 관절염(M05,M06,M08,M15-M19)
004	척추질환(M40,M41,M50,M51,M54)
005	심장질환(I00-102, I05-I09, I20-I28, I30-I52)
006	뇌혈관질환(I60-I69,G45,G46)
007	고혈압(I10-I13,I15)
008	당뇨병(E10-E14)
009	결핵(A15-A19)
010	자궁의 평활근종(D25)
011	자궁내막증(N80)
012	난소의 양성신생물(D27)

해당질병을 세부적으로 설명한다면야 며칠밤이 걸리겠죠.^^ 신체에는 여러장기및 기관이 존재하고 있으나,부위가 같이 잡히는 경우는 해당기관이 연결됨으로 질병의 발병시 영향을 미칠수있는 기관이기 때문에 동시에 부담보가 설정된다고 보시면 됩니다..

2.부담보기간에 병원가면 부담보기간이 끝난후  보상하지 않는다?

한번씩 질문을 하는 분들이 있습니다..부담보설정기간 예를들어 3년간 신장에 부담보조건으로 보험을 가입하였다고 가정하면,3년이내 신장관련 질환으로 병원에 가셔도 상관이 없습니다.
단지 보험금을 청구하여도 기간안임으로 보상하지 않을 뿐입니다...

통상적으로 기간부담보는 관련 부담보 부위또는 질병으로 병원치료는 상관이 없으며,전기간(평생부담보)부담보의 경우는 이미 최초에 보상하지 않는 조건으로 가입을 했음으로 보상하지 않겠죠..
단..청약일로 부터 5년안에 해당 부위질병으로 추가적인 진단(단순건겅검진제외)또는 치료를 받은사실이 없을 경우 보험계약 청약일로부터 5년이 지난이후에는 보상해드립니다..

3.질병 고지하지 않고 가입한 보험도 결국 청약일로부터 5년이 지나면 보상하는데 구지 고지할 필요가 잆을까요?

실손의료비 특별약관을 보면 청약서상 '계약전 알릴의무에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.
위항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진제외)또는 치료사실이 없는 경우,청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

위와 동일한 문구이지만 여기에는 함정이 있습니다.

만약 보험사가 근접사고및 만성으로 판정된 질병.중대한 질병으로 판단한 청구건으로 손해사정인을 통해 조사를 3년이내에 조사를 하여 계약전 알릴의무를 위반한 질병을 확인할 경우 보험사는 1개월이내에 해지권을 행사하며,최근 약관의 경우 해지환급금만 돌려주고 보상하지 않습니다..

보험가입전 이미 질병을 과거력을 스스로 인지를 하고 있는 상황에서 위 약관을 역이용하여 가입을 하는 경우 5년동안 치료력없이 버틸수 있다면 매력(?)적인 문구가 될 수는 있으나 보험유지동안 살얼음을 걷는 기분으로 시간을 보내야 겠지요^^

모르고 그럴수는 있으나,항상 모험에는 위험이 따릅니다.